A propos de la généralisation du tiers-payant

Aucun mode de rémunération ne doit altérer l’indépendance professionnelle du médecin

Ordre National des Médecins - Le 26/02/2014

Le Conseil national de l’Ordre des médecins a été consulté, dans les formes prescrites, par l’Inspection Générale des Affaires Sociales, le 15 avril 2013 sur la compatibilité d’une généralisation du tiers payant avec la déontologie médicale. Cette généralisation est devenue partie intégrante de la stratégie nationale de santé annoncée par Madame la Ministre des Affaires sociales et de la Santé le 23 septembre 2013.

La question de l’IGAS résultait des termes de la loi (article L.162-2 du code de la sécurité sociale), qui place le paiement direct des honoraires par le malade parmi les principes déontologiques fondamentaux.

Les modalités de paiement des honoraires dus aux médecins libéraux font effectivement partie intégrante du contrat de soins entre le médecin et le patient, et il appartient au Conseil national de veiller à ce que l’extension du tiers-payant ne remette pas en cause la conformité de l’exercice professionnel à la déontologie médicale.
Le Conseil national constate, tout d’abord, que la pratique du tiers payant s’est déjà très largement étendue au cours des décennies passées (ALD, CMU-C, permanence des soins, forfait global en EHPAD, accidents du travail et maladies professionnelles, activité des spécialistes en établissement de santé ou sur plateau technique…).
En conséquence, il a été répondu officiellement à l’IGAS que la pratique du tiers-payant n’est pas en soi anti déontologique.

Toutefois, le Conseil national a assorti cette réponse des observations suivantes qui en sont parties intégrantes et s’étonne de ne pas les retrouver dans le rapport de l’IGAS publié en février 2014 :

  1. Ni le tiers-payant ni sa généralisation ne mettent en cause l’indépendance professionnelle des praticiens s’ils s’accompagnent de mécanismes empêchant que les praticiens soient à la merci des financeurs et que les délais de versement de leurs honoraires ne deviennent une variable d’ajustement de la trésorerie de l’assurance maladie obligatoire ou complémentaire.
  2. Il convient de distinguer le paiement direct des honoraires du paiement à l’acte qui doit demeurer l’un des piliers de la médecine libérale. Il est bon de rappeler ici que l’acte médical s’inscrit dans une relation singulière entre un médecin et un patient qui ne peut faire l’objet d’une normalisation systématique.
  3. Le tiers payant ne doit pas être imposé aux praticiens en dehors des situations où le législateur a estimé qu’il constituait une condition de l’accès aux soins. Chaque praticien doit être en mesure de choisir sa pratique des lors que la patientèle en est préalablement informée.
  4. La sécurité des médecins est un faux prétexte d’extension du tiers-payant dès lors qu’il apparaît au travers de l’observatoire de la sécurité que le vol ou la tentative de vol d’espèces ou de chèques est rare et qu’en tout état de cause, le développement du paiement par carte bancaire constitue une réponse tout aussi adaptée à cette problématique.
  5. Dès lors que les objectifs affichés sont l’accès aux soins et la simplification administrative, il convient que le tiers-payant soit intégral et prenne en charge la totalité du tarif de responsabilité, y compris donc le ticket modérateur. Cela suppose bien entendu la généralisation des complémentaires santé et l’articulation entre l’assurance maladie obligatoire et les assureurs complémentaires. Dans un tel dispositif, les médecins pratiquant des honoraires différents réclameraient uniquement la différence entre les honoraires facturés et ces tarifs de responsabilité.
  6. Cette généralisation est subordonnée à la mise en place de garanties de paiement dans des délais courts, à la possibilité de contrôler automatiquement l’exhaustivité des paiements et à l’existence d’un interlocuteur unique. En pratique l’assurance obligatoire devrait verser la totalité des honoraires dus au praticien. Les règlements et compensations entre assureurs obligatoires et complémentaires, que la loi ou des conventions devraient mettre en place, ne sont pas l’affaire des médecins. Pour mémoire l’IGAS a récemment pointé, dans un rapport consacré aux centres de santé, la charge administrative et les coûts résultant de la mise en œuvre du tiers payant et plus particulièrement du tiers payant intégral.

Le Conseil national sera vigilant sur les difficultés ou les dérives possibles de cette généralisation et demande qu’une évaluation objective de cette généralisation, avec les pré-requis ci-dessus énoncés, soit mise en place avec les représentants des médecins.